Γαγγλιακή Κύστη

 Τι είναι;

   Πρόκειται για κυστικό σχηματισμό που εμφανίζεται κοντά σε αρθρώσεις ή τενόντια έλυτρα, συνηθέστερα στην κερκιδική πλευρά του καρπού ραχιαία ή παλαμιαία. Υπάγεται στους καλοήθεις όγκους λόγω χωροκατακτητικής συμπεριφοράς (το περιεχόμενο απωθεί τα τοιχώματα προς την περιφέρεια) αλλά δεν είναι νεόπλασμα. Τα όριά του είναι ομαλά και το μέγεθός του αυξομοιώνεται ανάλογα με τις κινήσεις και την καταπόνηση.

Πώς σχηματίζεται;

   Παρά το γεγονός ότι η αιτιολογία δεν είναι πάντα σαφής, συνήθως η εμφάνισή του ακολουθεί επαναλαμβανόμενους μικροτραυματισμούς (υπέρχρηση) ή κάκωση.

Τι περιέχει;

   Το περιεχόμενο των γαγγλίων είναι «ζελατινώδες» και περιλαμβάνει μεταξύ άλλων υαλουρονικό οξύ και βλεννοπολυσακχαρίτες όπως και το αρθρικό υγρό.

Τι συμπτώματα προκαλεί;

   Ανάλογα με την εντόπισή τους τα γάγγλια ασκούν πιεστικά φαινόμενα στα παρακείμενα μαλακά μόρια και μπορεί να δημιουργούν αντίστοιχα συμπτώματα. Όταν πιέζουν αισθητικές απολήξεις νεύρων είναι επώδυνα ή μπορεί να προκαλούν και αιμωδίες (μουδιάσματα). Επίσης μπορεί να περιορίζουν το εύρος κίνησης μιας άρθρωσης. Παράλληλα είναι δυνατόν να εξασθενούν τη συλληπτική ικανότητα του χεριού (πίεση στο οπίσθιο μεσόστεο νεύρο). Κάποιες φορές όταν το γάγγλιο είναι πολύ κοντά σε κάποια αρτηρία (πχ κερκιδική αρτηρία) φαίνεται σα να «κτυπάει» – δηλαδή σφύζει.

Είναι πάντα χειρουργική η αντιμετώπιση ενός γαγγλίου;

   Αν δε δημιουργούν συμπτώματα τα γάγγλια δε χρειάζεται να αφαιρούνται. Είναι σημαντικό να έχουμε αποκλείσει άλλου είδους μάζες (π.χ. γιγαντοκυτταρικοί όγκοι, σαρκώματα). Έτσι όταν δεν είναι προφανής η διάγνωση μπορεί να χρειαστεί και απεικονιστικός έλεγχος. Τα κυστικά μορφώματα -σε αντίθεση με τα συμπαγή- κατά κανόνα δεν εγείρουν υποψίες για ύπαρξη κακοήθειας.

Μπορούμε να παρακεντήσουμε ένα γάγγλιο;

   Η παρακέντηση ενός γαγγλίου με βελόνα μεγάλης διαμέτρου ελαττώνει τις διαστάσεις του γαγγλίου χωρίς όμως να το εξαλείφει. Έχει δοκιμαστεί η έγχυση κορτικοστεροειδούς μέσα στη γαγγλιακή κύστη ώστε η αφαίρεση του περιεχομένου να συνδυαστεί με έντονη τοπική αντιφλεγμονώδη δράση, προκειμένου να υποχωρήσει. Παρόλα αυτά συχνά το γάγγλιο υποτροπιάζει και επανεμφανίζεται επώδυνο με πιο συμπαγή και σκληρά τοιχώματα.

Ποιους άλλους τρόπους αντιμετώπισης έχουμε;

   Στο παρελθόν ήταν συνήθης πρακτική η έντονη συμπίεση ή πλήξη του γαγγλίου μέχρι τη ρήξη του, ακολουθούμενη από εφαρμογή νάρθηκα. Λόγω όμως της συχνής γειτνίασης του γαγγλίου με αγγεία και νεύρα υπήρχαν ιατρογενείς επιπλοκές (άλγος – αιμάτωμα). Οι πιθανότητες υποτροπής ήταν μεγάλες και η διαδικασία επώδυνη, οπότε η μέθοδος αυτή δε χρησιμοποιείται.

   Για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων, εκτός από την τροποποίηση των υπεύθυνων δραστηριοτήτων, δίνεται αγωγή με αντιφλεγμονώδη και χρησιμοποιούνται νάρθηκες. Όταν τα συμπτώματα επιμένουν και η συντηρητική αντιμετώπιση αποτυγχάνει, έχει ένδειξη η χειρουργική αφαίρεση του γαγγλίου.

Είναι επικίνδυνη η χειρουργική αντιμετώπιση του γαγγλίου;

Η αφαίρεση ενός γαγγλίου είναι σχετικά ασφαλής διαδικασία. Η επικινδυνότητα προκύπτει από την παρουσία αγγείων και νεύρων στην περιοχή, που μπορεί να τραυματιστούν. Επίσης υπάρχει πιθανότητα  επανεμφάνισης, στο ίδιο η παρακείμενο σημείο εφόσον παραμένουν οι εκλυτικοί παράγοντες.

Εκτινασσόμενος δάκτυλος (trigger finger) – Εκτινασσόμενος αντίχειρας (trigger thumb)

Τί είναι;

Ο όρος “στενωτική τενοντοθυλακίτιδα ή τενοντοελυτρίτιδα των καμπτήρων του δακτύλου” είναι αρκετά κατατοπιστικός σχετικά με τη φύση της πάθησης. Το έσω στρώμα ενός περιτενόντιου πετάλου, που λέγεται Α1 δακτυλιοειδής σύνδεσμος, παχύνεται, προκαλώντας περίσφυξη των τενόντων και εμποδίζοντας την ομαλή ολίσθησή τους. Ο ασθενής συχνά αισθάνεται το μπλοκάρισμα και την αναπήδηση (εκτίναξη σαν σκανδάλη όπλου), στην εγγύς φαλαγγοφλαγγική άρθρωση, αλλά το πρόβλημα εντοπίζεται λίγο κεντρικότερα από τη βάση του πάσχοντος δακτύλου, στην παλαμιαία πλευρά. Στο σημείο αυτό ψηλαφάται κατά κανόνα μία μικρή, επώδυνη διόγκωση, σαν οζίδιο που κινείται καθώς ανοιγοκλείνει το δάκτυλο. Συχνότερα εμφανίζεται στον αντίχειρα, τον παράμεσο και το μέσο και σπανιότερα στο δείκτη και τον μικρό δάκτυλο.

Τι το προκαλεί; Υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες;

Υπάγεται στα “σύνδρομα υπέρχρησης” καθώς είναι αποτέλεσμα επαναλαμβανόμενων δραστηριοτήτων που απαιτούν κάμψη των δακτύλων (κέντημα, αγροτικές εργασίες, μηχανουργικά εργαλεία χειρός). Είναι συχνότερο στο σακχαρώδη διαβήτη, στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, την ουρική αρθρίτιδα, την υπέρταση, την αμυλοείδωση και τις βλεννοπολυσακχαριδώσεις. Συχνότερα παρατηρείται σε γυναίκες άνω των πενήντα ετών.

Πώς εκδηλώνεται;

Η κλινική εικόνα εμφανίζει τέσσερα στάδια βαρύτητας (Ταξινόμηση Green). Στο πρώτο στάδιο εμφανίζεται μόνο πόνος και ευαισθησία στην περιοχή της στένωσης. Στο δεύτερο εμφανίζεται αναπήδηση ή απλά δυσκολία κατά την κάμψη και έκταση του δακτύλου, αλλά το εμπόδιο υπερνικάται αυτόματα. Στο τρίτο στάδιο το δάκτυλο “κλειδώνει” σε κάμψη και πρέπει να απελευθερωθεί παθητικά (π.χ. με το άλλο χέρι). Στο τελευταίο στάδιο το δάκτυλο παραμένει μπλοκαρισμένο και δυναμική προσπάθεια έκτασης μπορεί να οδηγήσει σε μεγαλύτερη βλάβη (ρήξη του τένοντα).

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η διάγνωση είναι κατά κανόνα εύκολη, με την κλινική εξέταση, καθώς η εικόνα είναι χαρακτηριστική. Διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα δημιουργείται σε ιστορικό τραυματισμού, όπου πρέπει να διερευνηθεί το ενδεχόμενο παρουσίας ξένου ή ελεύθερου σώματος, η απόσπαση του γληνιαίου συνδέσμου, ή η ρήξη ενός καμπτήρα τένοντα. Επίσης, σε ρευματοπάθειες κυρίως, μπορεί να παρουσιάζεται υπεξάρθρημα του εκτείνοντα τένοντα, ορατό στη ραχιαία πλευρά του δακτύλου, ή μπλοκάρισμα του κερκιδικού πλάγιου συνδέσμου σε προεξέχον οστεόφυτο.

Ποιά η αντιμετώπιση;

Η αντιμετώπιση είναι αρχικά συντηρητική. Περιλαμβάνει ανάπαυση, νάρθηκες δακτύλου και  αντιφλεγμονώδη. Επίσης μπορεί να γίνει προσεκτική έγχυση μεθυλπρεδνιζολόνης στον πεπαχυσμένο θύλακο, στο σημείο της εισόδου του τενόντιου ελύτρου, κάτι το οποίο ορισμένοι συγγραφείς το προτείνουν σαν πρώτη αντιμετώπιση, αλλά τα αποτελέσματα είναι διφορούμενα.

Η χειρουργική αντιμετώπιση (διατομή της Α1 δακτυλιοειδούς τροχαλίας) είναι ενδεδειγμένη σε περιστατικά που δεν παρουσιάζουν ύφεση με συντηρητική αγωγή. Θα πρέπει να προστατεύεται επιμελώς το αγγειονευρώδες δεμάτιο από τραυματισμό και να μη γίνεται εκτεταμένη διάνοιξη για την αποτροπή του φαινομένου “χορδής” του τένοντα.

Τενοντοελυτρίτιδα De Quervain

Τι είναι;

   Η τενοντοελυτρίτιδα De Quervain είναι ένα συχνό σύνδρομο υπέρχρησης και προστριβής τενόντιου ελύτρου με παρουσία άσηπτης φλεγμονής. Συγκεκριμένα ο μακρός απαγωγός και ο βραχής εκτείνων του αντίχειρα (πρώτο διαμέρισμα εκτεινόντων) παγιδεύονται μεταξύ του ραχιαίο σύνδεσμου του καρπού και του οστέινου υποστρώματος στο σημείο της στυλοειδούς απόφυσης της κερκίδας.

Ποια συμπτώματα προκαλεί;

   Η ομαλή ολίσθηση των τενόντων εμποδίζεται με αποτέλεσμα κατά τις κινήσεις έκτασης και απαγωγής του καρπού να εμφανίζεται έντονος πόνος, οίδημα και ερυθρότητα στην βάση του πρώτου μετακαρπίου και κεντρικότερα (στην περιοχή περίπου που πιάνουμε τον σφυγμό του χεριού μας αλλά στην έξω πλευρά). Οι κινήσεις του αντίχειρα είναι πολύ επώδυνες όταν η φλεγμονή είναι οξεία ενώ συχνά η πάθηση εμφανίζει εξάρσεις και υφέσεις ανάλογα με την καταπόνηση.

Τι προκαλεί την πάθηση;

   Ο μηχανισμός που την προκαλεί είναι η επαναλαμβανόμενη κερκιδική απόκλιση του καρπού υπό αντίσταση, με ταυτόχρονη απαγωγή και έκταση του αντίχειρα. Η κίνηση αυτή είναι συνηθισμένη στις νεαρές μητέρες που σηκώνουν τα μωρά, καθώς επίσης σε χειρωνακτικά επαγγέλματα και σε μουσικούς εγχόρδων και έχει μηχανικό χαρακτήρα (επαναλαμβανόμενη προστριβή)

Πώς γίνεται η διάγνωση;

   Η κλινική εξέταση είναι συνήθως αρκετή σε συνδυασμό πάντα με το ιστορικό του ασθενούς. Η δοκιμασία Finkelstein που είναι παθογνωμονική (αρκετή για να μπεί η διάγνωση) γίνεται τοποθετώντας τον αντίχειρα μέσα στην παλάμη και κλείνοντας τα υπόλοιπα δάκτυλα σε γροθιά ενώ ο καρπός φέρεται σε παθητική ωλένια απόκλιση. Με αυτή την κίνηση που γίνεται με την καθοδήγηση του Ορθοπαιδικού αναπαράγονται οι συνθήκες πρόκλησης της προστριβής (μεγάλη διάταση του μακρού απαγωγού και του βραχέως εκτείνοντα τον αντίχειρα μέσα στο παχυσμένο και ρικνωμένο έλυτρο) οπότε εκλύεται έντονο άλγος.

Εάν πραγματοποιηθεί απεικονιστικός έλεγχος αυτός αναδεικνύει αντιδραστικό υγρό στην περιοχή του πρώτου διαμερίσματος των εκτεινόντων, ενώ οι ακτινογραφίες βοηθάνε στη διαφορική διάγνωση από την οστεοαρθρίτιδα μεταξύ του μείζονος πολυγώνου και του πρώτου μετακαρπίου. 

Υπάρχει συντηρητική αντιμετώπιση;

   Η αντιμετώπιση αρχικά είναι σχεδόν πάντα συντηρητική (χωρίς επέμβαση) και περιλαμβάνει τροποποίηση των δραστηριοτήτων, νάρθηκα ακινητοποίησης καρπού- αντίχειρα, τοπική εφαρμογή αντιρρευματικών αλοιφών και από το στόμα χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών. Συνήθως ο ασθενής ανακουφίζεται για κάποιο χρονικό διάστημα, αλλά κάποιες φορές ο πόνος επιστρέφει.

   Επί εμμονής των συμπτωμάτων μπορεί να γίνει μία ή δύο εγχύσεις κορτικοστεροειδούς στο τενόντιο έλυτρο, προκειμένου να διακοπεί ο κύκλος της άσηπτης φλεγμονής, ακολουθούμενη από επιμελή ακινητοποίηση  λόγω του κινδύνου αυτόματης ρήξης του τένοντα.

   Επί αποτυχίας της συντηρητικής αντιμετώπισης έχει ένδειξη η χειρουργική διάνοιξη του ελύτρου και απελευθέρωση των τενόντων – μια σχετικά απλή επέμβαση με τοπική αναισθησία ή μέθη.

Μετά το χειρουργείο πότε μπορώ να επιστρέψω στην εργασία μου;

   Μετά την επέμβαση η κινητικότητα του αντίχειρα βελτιώνεται άμεσα και ο πόνος υποχωρεί, αν και μπορεί να κριθεί σκόπιμη η ακινητοποίηση με νάρθηκα για μικρό χρονικό διάστημα. Η τομή πρέπει να είναι καλυμμένη και στεγνή για περίπου δεκαπέντε ημέρες, οπότε και κόβονται τα ράμματα. Κάποιες φορές υπάρχει πόνος και ερεθισμός για τέσσερις έως έξι εβδομάδες. Ο ασθενής είναι σε θέση να επιστρέψει σε χειρωνακτική εργασία συνήθως σε τρείς με τέσσερις εβδομάδες από την επέμβαση, ανάλογα με τη βαρύτητα των συμπτωμάτων.

Ωλένια Νευρίτιδα

Τι είναι;

Είναι μία κατάσταση κατά την οποία ένα νεύρο που λέγεται ωλένιο πιέζεται στο ύψος του αγκώνα. Τα συνήθη σημεία πίεσης είναι πίσω από τον έσω επικόνδυλο (ωλένια αύλακα), στο τόξο του Struthers κεντρικότερα του αγκώνα και ανάμεσα από τις δύο κεφαλές του ωλένιου καμπτήρα του καρπού.

Συγκαταλέγεται στις περιφερικές πιεστικές νευροπάθειες.

Τι το προκαλεί;

Η παραμόρφωση βλαισότητας του αγκώνα (συγγενής ή επίκτητη – τραυματική) και οι χειρωνακτικές εργασίες με τον αγκώνα να καταπονείται σε θέση κάμψης, καθώς επίσης και η παρουσία ανατομικών χωροκατακτητικών εξεργασιών (οστεόφυτα, γάγγλια, υπερτροφικός υμένας) θεωρούνται αίτια πίεσης του ωλενίου νεύρου. Επίσης σε κάποια αθλήματα όπως το τέννις, οι πιθανότητες εμφάνισης ωλένιας νευρίτιδας είναι αυξημένες. Τέλος αντίστοιχα συμπτώματα μπορούν να εμφανιστούς σε ιογενείς νευροπάθειες π.χ. ερπητικής αιτιολογίας, που χρήζουν διαφορετικής αντιμετώπισης.

Ποια τα συμπτώματα;

 Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν κυρίως μούδιασμα και «τσιμπήματα» στο μικρό δάκτυλο και στο ωλένιο μισό του παράμεσου, ιδιαίτερα κατά τις νυκτερινές ώρες ή σε θέση κάμψης. Σε προχωρημένες καταστάσεις παρατηρούνται εγκατεστημένα νευρολογικά συμπτώματα, όπως υπαισθησία, αδυναμία δραγμού, γαμψοδακτυλία και ατροφία  των αυτόχθονων μυών της άκρας χειρός.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

 Το ιστορικό και η κλινική εξέταση με κάποια διαγνωστικά τέστ (σημεία Froment και Tinel) οδηγούν στη διάγνωση. Ωστόσο χρειάζεται και η επιβεβαίωση με Ηλεκτρομυογράφημα. Επίσης συχνά διενεργείται Μαγνητική Τομογραφία ΑΜΣΣ για να αποκλειστεί η παρουσία κάποιας κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου.

Στη διαγνωστική προσέγγιση κρίνεται απαραίτητος κάποιες φορές απεικονιστικός έλεγχος του αγκώνα για να διερευνηθεί η παρουσία ανατομικών στοιχείων που προκαλούν πίεση (βλαισότητα, οστική προεξοχή, συμφύσεις, γαγγλιακή κύστη κλπ)

 Ποια η αντιμετώπιση;

 Η αντιμετώπιση είναι αρχικά συντηρητική και εφόσον δεν υποχωρήσουν τα συμπτώματα χειρουργική. Επιχειρείται τροποποίηση των δραστηριοτήτων ώστε να αποφεύγεται η καταπόνηση του αγκώνα, παράλληλα με τοπική ή από του στόματος αγωγή με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη.

Επίσης μπορεί να γίνει έγχυση κορτικοστεροειδούς (μεθυλπρεδνιζολόνης) στην περιοχή όπου το σημείο Tinel είναι θετικό.

Η χειρουργική αντιμετώπιση είναι η ανοικτή, εκτεταμένη αποσυμπίεση του  ωλενίου νεύρου στην έσω επιφάνεια του αγκώνα και κάποιες φορές η μετάθεση της πορείας του μπροστά από τον έσω επικόνδυλο.